Accompagner la sortie d'hospitalisation

Axe phare de la prévention à la perte de l’autonomie, le dispositif « Sortie d'hospitalisation », créé par le Gie IMPA et mis en oeuvre depuis 2007, coordonne les acteurs du sanitaire et du social pour un retour sécurisé après hospitalisation des personnes retraitées sur la région Bourgogne-Franche-Comté.

Ce dispositif évite les sorties mal préparées qui peuvent entraîner une dégradation de l'état de santé de la personne et par conséquent, une ré-hospitalisation précoce ou inadaptée.

Chaque année, plus de 5 000 prestations « Sortie d'hospitalisation » sont réalisées.

La sortie d'hospitalisation a obtenu en 2012 le label : « Droit des usagers de la santé » décerné par le Ministère de la Santé, une gratification qui récompense tous les ans les projets les plus innovants en matière de santé et d'action sociale.

 

Le dispositif en étapes

Étape 1 - Mobiliser et coordonner les acteurs du sanitaire et du social pour un maintien à domicile adapté des personnes retraitées :

* Conventionnement avec l’ensemble des établissements de santé de Bourgogne et de Franche-Comté (135 établissements), s’engageant à :
– favoriser, dès l’admission, les retours à domicile,
– désigner un professionnel bien identifié : le référent hospitalier.
* Conventionnement avec 179 prestataires de services d’aide à domicile, s’engageant à :
– prendre contact avec le bénéficiaire, le jour de la sortie et à intervenir sous 48H.

Étape 2 - Préparer la sortie d’hospitalisation par une évaluation individualisée des besoins :
Cette prestation prévoit, au plus tard 48 heures avant la sortie effective de l'hôpital d’une personne âgée, la réalisation par un « référent hospitalier », d’une évaluation de besoins d’aide à domicile, donnant lieu à la préconisation d’un plan d’aide qui se traduit par :
⇒ l’attribution d'heures d’aide à domicile (25 heures maximum) effectuées dans la limite de 12 semaines après la sortie du patient (aide à domicile, accompagnement aux courses, etc) ;
⇒ et/ou la mobilisation de deux forfaits (100€ ou 200€) pour l’achat de petit matériel nécessaire au retour à domicile (portage de repas, téléassistance, barre d’appui, etc.)

Étape 3 - Aider rapidement le retraité à son domicile :
⇒ sous 24H à 48H, par une intervention des services d'aide à domicile,
⇒ dans les 10 jours par une évaluation globale des besoins des assistants sociaux des Caisses de retraite.

Ces aides préconisées sont soumises à conditions de ressources selon le barème CNAV en vigueur.

 

Public cible

Sortie Hospi

Le dispositif s’adresse aux personnes âgées retraitées :
- Gir 5 et 6,
- Gir 4 avec pronostic de récupération (Gir5-6 dans les 3 mois qui suivent l’hospitalisation)
- domiciliées en Bourgogne-Franche-Comté,
- présentant au moins 2 critères de fragilité, pour lesquelles la sortie ne peut s’envisager sans un dispositif coordonné entre l’établissement et le domicile.

Critères de fragilité :
- Isolement social, familial, géographique :
     1. la personne vit seule ou avec une personne dépendante,
     2. la personne n’a pas de famille à proximité ou disponible,
     3. la personne n’a pas de voisin aidant,
     4. il n’y a pas de commerce à proximité,
     5. la personne n’a pas la possibilité de prendre un moyen de transport ;
- La personne a vécu un événement déstabilisant récemment (veuvage, placement du conjoint...) ;
- L’habitat n’est pas totalement adapté (chauffage, sanitaires) ;
- La personne aura des difficultés à effectuer au moins une des tâches de la vie quotidienne (ménage, courses, habillage, nécessité d’une présence lors de la toilette, de la préparation aux repas, ou pour effectuer les démarches administratives)..


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